Giáo dục & Khoa học

Bệnh án Viêm đa khớp Đông y - Y học cổ truyền

ReadzoBệnh án mẫu bệnh viêm đa khớp theo đông y - y học cổ truyền

Trí Chung

Trí Chung

20/09/2015

10265 Đã xem

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

1) Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ TUYẾT

2) Giới tính: Nữ

3) Tuổi: 70

4) Địa chỉ: 3/70 Trần Nguyên Đán – Thuận Hòa – Thành phố Huế

5) Nghề nghiệp: Hưu trí

6) Ngày vào viện: 12/11/2014

7) Ngày làm bệnh án: 12/11/2014

II. PHẦN BỆNH SỬ

1)Lý do vào viện: Đau nhức các khớp

2) Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi phát từ từ cách ngày nhập viện khoảng 2 tháng với triệu chứng đau nhức các khớp vai, khuỷu tay (P), cột sống cổ, thắt lưng và hai khớp gối. Bệnh nhân đau không lan; đau kèm cảm giác nặng mỏi; không kèm sưng nóng đỏ. Đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, tăng về đêm; giảm đau khi nghỉ ngơi, xoa bóp, chườm ấm. Cách đây 10 ngày, bệnh nhân đau nhiều, hạn chế vận động nhưng chưa điều trị gì. Bệnh nhân đau nhức nhiều, ảnh hưởng sinh hoạt nên xin vào bệnh viện YHCT Tinh Thừa thiên huế để điều trị.

*ghi nhận lúc vào viện

Mạch: 74 lần

Nhiệt: 37ºC

Huyết áp: 130/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

Đau nhức các khớp; đau tăng khi vận động, về đêm, thay đổi thời tiết; giảm đau khi nghỉ ngơi; chườm ấm, xoa bóp. Đau làm hạn chế vận động.

Tại bệnh phòng, bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị theo hướng thoái hóa đa khớp bằng thuốc thang, châm cứu, xoa bóp và thuốc tây.

III. TIỀN SỬ

1) Bản thân

- Thoái hóa khớp cách đây khoảng 30 năm, có điều trị nhiều đợt bằng đông y, tây y. Bệnh có đỡ nhưng hay tái phát.

- Không có bị sang chấn

- Đã lâu chưa xổ giun

 

2) Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3) Hoàn cảnh sinh hoạt

- Lúc còn trẻ đi bộ đội mang vác nặng (40-50kg)

- Tinh thần: Vui vẻ, hòa đồng

IV. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TÂY Y

1)Tổng trạng

- Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

-da, niêm mạc nhạt màu

- móng tay nhạt màu, khô, dễ gãy

- tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- mạch: 74 lần/ phút

- nhiệt: 37ºC

- huyết áp: 130/80 mmHg

- nhịp thở: 20 lần/ phút

- chiều cao: 1m52

- cân nặng: 45kg

- BMI ≈ 19,48

2) Các cơ quan

a) Cơ, xương, khớp

- đau nhức các khớp vai, khuỷu tay (P), cột sống cổ, thắt lưng, 2 khớp gối. Đau kèm cảm giác nặng mỏi, đau không lan, không kèm sưng nóng đỏ. Đau tăng khi vận động về đêm, thay đổi thời tiết; giảm đau khi nghỉ ngơi, xoa bóp, chườm ấm. Đau làm hạn chế vận động các khớp

- Vùng bị đau, cơ co cứng

- Cơ nhục nhão

b) thần kinh:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Hay hoa mắt chóng mặt, người mệt mỏi

- Mất ngủ; khó đi vào giấc ngủ, ngủ hay tỉnh giấc, mơ mệt. Mỗi đêm ngủ từ 2 đến 4 tiếng; ban ngày không ngủ.

- Phản xạ gân xương bình thường.

c) Tuần hoàn:

- thỉnh thoảng hồi hộp, đánh trống ngực.

- Mỏm tim đập ở gian sườn 5; trên đường trung đòn trái.

-Nhịp tim đều, trùng với mạch quay.

- T1, T2 nghe rõ.

- Chưa nghe tiến tim bệnh lý.

d) Hô hấp:

- Không ho, không khó thở.

- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở.

- Rì rào phế nang nghe rõ.

- Chưa nghe rale.

e) tiêu hóa

- Không ợ hơi, không ợ chua, không buồn nôn, không nôn.

- Ăn không ngon miệng, ăn ít, nhạt miệng.

- Ăn vào cảm giác khó tiêu, đầy bụng.

- Đi cầu phân lỏng, có chút phân sống.

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

f) Tiết niệu, sinh dục.

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt.

- Nước tiểu vàng trong, tiểu đêm 4-5 lần/ đêm.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

g) Các cơ quan khác

- Ù tai, không đau tai, không điếc.

-Mắt nhìn mờ.

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.

3) Tóm tắt, biện luận chẩn đoán

3.1) Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện vì lý do đau nhức các khớp. Qua thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau :

a)Dấu chứng tổn thương khớp.

Đau nhức các khớp vai, khuỷu tay (P); cột sống cổ, thắt lưng

Hai khớp gối. Đau kèm cảm giác nặng mỏi, đau không lan, không kèm sưng nóng đỏ. Đau tăng khi vận động, về đêm, khi thay đổi thời tiết; giảm đau khi nghỉ ngơi, xoa bóp, chườm ấm.

-hạn chế vận động các khớp

-vùng cơ bị đau căng cứng

b) dấu chứng thiếu máu:

- hoa mắt, chóng mặt

- da, niêm mạc nhạt màu

- móng tay nhạt màu, khô, dễ gãy

c) dấu chứng khác

- mất ngủ, khó ngủ, khó đi vào giấc ngủ, hay giật mình tỉnh giấc, mơ mệt. ngày ngủ từ 2-4 tiếng

- tiểu đêm 4 -5 lần

3.2)  Biện luận

*chẩn đoán sơ bộ

- bệnh chính: thoái hóa đa khớp thứ phát

- bệnh kèm: theo dõi thiếu máu +  mất ngủ mạn tính

Trên bệnh nhân này em chẩn đoán là thoái hóa đa khớp vì bệnh nhân có dấu chứng tổn thương khớp đã rõ như đã nói ở trên. Và em chẩn đoán là thứ phát vì lúc còn trẻ bệnh nhân đi bộ đội có mang vác nặng (40- 50kg) nên ngoài nguyên nhân do tuổi tác đã lớn (70t) bệnh nhân còn có nguyên nhân do cơ giới. Bên cạnh đó, tiền sử bệnh nhân đã điều trị thoái hóa khớp từ cách đây 30 năm bằng phương pháp đông y và tây y, bệnh có đỡ nhưng hay tái phát vì vậy em chẩn đoán bệnh chính là thoái hóa đa khớp thứ phát.

Em không nghĩ bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp vì bệnh nhân không đủ 4/7 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp : cứng khớp buổi sáng (>1h); sưng đau 1 trong 3 nhóm khớp nhỏ; sưng đau đối xứng; sưng đau 4/14 nhóm khớp; … và tính chất đau của bệnh nhân không kèm sưng, nóng, đỏ.

Trên bệnh nhân này em cũng không nghĩ đến viêm cột sống dính khớp vì bệnh thường gặp ở nam giới; người trẻ tuổi; thường ở khớp cùng chậu hai bên.

Bệnh nhân không có tiền sử mắc lao phổi hay lao cột sống trước đó; bệnh nhân không ho, không khó thở nên em cũng không nghĩ đến lao cột sống.

Về nguyên nhân, em nghĩ do thoái hóa khớp do yếu tố cơ giới và tuổi. Em không nghĩ đến do chấn thương vì bệnh nhân không có tiền sử bị sang chấn và bệnh khởi phát từ từ ở những khớp chịu lực nhiều như lưng, gối,..

Nhưng để chẩn đoán xác định em đề nghị chụp X.quang cột sống thắt lưng, cổ vai, 2 gối.

Ở bệnh nhân có dấu chứng thiếu máu em nghĩ 1 phần là do bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa, ăn uống không được, không đủ chất dinh dưỡng, hấp thu kém và bệnh nhân đã lâu chưa sổ giun cũng là một trong các nguy cơ thiếu máu. Nên em đề nghị làm công thức máu để làm rõ.

Theo sách “Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các bệnh rối loạn tâm thần” của Mỹ (1994), tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ gồm: khó ngủ, ngủ không yên giấc hoặc khó quay lại giấc ngủ nếu bị tỉnh giấc giữa chừng thì bệnh nhân này đủ các tiêu chuẩn trên. Và bệnh nhân bị mất ngủ kéo dài >6 tháng nên em chẩn đoán là mất ngủ mạn tính. Về nguyên nhân, em nghĩ do bệnh nhân bị đau lâu ngày làm ảnh hưởng đến giấc ngủ. Vì vậy, bệnh nhân được chẩn đoán là mất ngủ mạn tính thứ phát.

3.3) Chẩn đoán cuối cùng

- Bệnh chính: Thoái hóa khớp do nguyên nhân thứ phát ( cơ giới, tuổi)

- Bệnh kèm: Theo dõi  thiếu máu + mất ngủ mạn tính

4) Điều trị

4) Điều trị

Nguyên tắc điều trị

-Làm chậm quá trình hủy hoại khớp

- Giảm đau

- Vật lý trị liệu để duy trì khả năng vận động

- Thuốc an thần

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin, sắt

- Uống thuốc xổ giun

V. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT

1) Tứ chẩn

1.1) Vọng chẩn

- Còn thần, tỉnh táo

- Sắc mặt nhạt, không tươi nhuận, mệt mỏi

- Dáng người cân đối, không gầy không mập

- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

- Da không nhuận, tóc rụng, móng tay móng chân khô, dễ gãy, nhạt màu

- Mũi cân đối, không chảy nước mũi

- Quầng mắt không thâm, niêm mạc mắt nhạt màu, mắt không sưng, không đỏ

- Chân tay không run, không co quắp, cử động chân tay các khớp bị đau hạn chế

-Lưỡi bệu, chất lưỡi nhạt, không lệch, không run, cử động lưỡi bình thường

- Rêu lưỡi: Trắng, dày, ướt, dính

1.2) Văn chẩn

- tiếng nói rõ, không ngọng

- Không khó thở, không hụt hơi

- Không ho, không nấc

- Hơi thở không hôi

1.3) Vấn chẩn

- Bệnh nhân sợ lạnh, sợ gió; tay chân lạnh; cảm giác lạnh bụng, sống lưng; thích ấm

- Không đạo hãn, tự hãn

- Ăn uống không ngon miệng, cảm giác nhạt miệng; ăn vào khó tiêu, đầy bụng; thích uống nước ấm.

- Đại tiện phân lỏng, có lúc đi phân sống; màu vàng, ngày đi 1-2 lần

- Tiểu đêm 4-5 lần; nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rắt.

- Hay hoa mắt chóng mặt, hay quên, hồi hộp

- Đau nhức các khớp vai, khuỷu tay (P); cột sống cổ, thắt lưng, 2 khớp gối. Đau kèm cảm giác nặng mỏi, đau không lan, không kèm sưng nóng đỏ. Đau tăng khi vận động, về đêm, thay đổi thời tiết. Giảm đau khi nghỉ ngơi, xoa bóp, chườm ấm. Đau làm hạn chế vận động các khớp.

- Bị thất miên ( mất ngủ )  cách đây 10 năm

- Mất ngủ: khó đi vào giấc ngủ, hay giật mình tỉnh giấc, hay mơ mệt; đêm ngủ 2-4 tiếng, không ngủ ban ngày

-Tinh thần vui vẻ, hòa đồng không lo nghĩ, tức giận gì.

- Sinh hoạt: Lúc còn trẻ mang vác nặng ( 40-50kg)

1.4) Thiết chẩn

- Vùng cơ bị đau co cứng

- Mạch: trầm, nhược, hoãn

2)  Biện chứng luận trị

2.1)  Tóm tắt

a) Hội chứng kinh lạc

- Hội chứng khí trệ huyết ứ ở 12 kinh

+ Đau nhức các khớp vai, khuỷa tay (P), cột sống cổ, thắt lưng, 2 khớp gối. Đau kèm cảm giác nặng mỏi, đau không lan, không kèm sưng, nóng, đỏ. Đau tăng khi vận động, về đêm, khi thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ ngơi, xoa bóp, chườm ấm.

+ Hạn chế vận động các khớp bị đau.

+ Cơ vùng đau bị co cứng.

b) Hội chứng tạng phủ:

- Hội chứng tỳ thận dương hư:

+ Sắc mặt không tươi nhuận, mệt mỏi.

+ Tóc dễ rụng

+ Lưỡi bệu, chất lưỡi nhạt

+ Rêu lưỡi: Trắng, dày, ướt

+ Sợ lạnh, tay chân lạnh, cảm giác lạnh bụng, lạnh dọc cột sống lưng; thích ấm

+ Ăn uống không ngon miệng, nhạt miệng, ăn vào khó tiêu, đầy bụng.

+ Đại tiện phân lỏng, có lúc đi phân sống, ngày đi 1-2 lần

+ Tiểu đêm 4-5 lần, tiểu vàng trong

+ Đau lưng, gối.

+ Cơ nhục nhão.

+ Mạch: trầm nhược

-Hội chứng tâm can huyết hư

+ Sắc mặt nhạt

+ Móng tay móng chân trong nhạt màu, khô, dễ gãy

+ mắt nhìn mờ

+ Lưỡi: chất lưỡi nhạt

+ Hay hoa mắt, chóng mặt

+ Thỉnh thoảng hồi hộp, hay quên

+ Đau khớp gối

+ Mất ngủ: khó đi vào giấc ngủ, hay giật mình tỉnh giấc, hay mơ mệt; đêm ngủ 2-4 tiếng; không ngủ ban ngày

+ mạch trầm nhược

c) Hội chứng bát cương:

- Biểu chứng: Khí trệ huyết ứ ở 12 kinh

- Lý chứng:

+ tỳ thận dương hư

+ tâm can huyết hư

-Hư chứng

+ sắc mặt nhạt, không tươi nhuận, mệt mỏi

+ Móng tay, móng chân nhạt màu, khô, dễ gãy

+ Lưỡi bệu, chất lưỡi nhạt

+ Sợ lạnh, tay chân lạnh, lạnh bụng, sống lưng lạnh

+ Ăn uống không ngon miệng, cảm giác nhạt miệng; khó tiêu, đầy bụng.

+ Đại tiện phân lỏng, có lúc đi phân sống.

+ Hoa mắt chóng mặt, hồi hộp, hay quên.

+ Mất ngủ: khó đi vào giấc ngủ, hay giật mình tỉnh giấc, mơ mệt

+ Đau thiện án

+ Cơ nhục nhão.

+ Mạch: trầm nhược

-Hàn chứng:

+ Sắc mặt không nhuận

+ Sợ lạnh, tay chân lạnh, lạnh bụng, lạnh dọc sống lưng

+ Thích uống nước ấm

+ Đau tăng về đêm, chườm ấm, xoa bóp đỡ đau

+ Lưỡi: Rêu lưỡi trắng, chất lưỡi nhạt

d) Hội chứng nguyên nhân

- Phong

+ Đau nhiều khớp vai, khuỷa tay (P); khớp gối; cột sống cổ, thắt lưng

+ Sợ lạnh, sợ gió

-Hàn:

+ Sợ lạnh, tay chân lạnh

+ Đau tăng về đêm, chườm ấm, xoa bóp đỡ đau.

+ Tính chất đau nhức ở các khớp nhiều, hạn chế vận động

+ Rêu lưỡi trắng

-Thấp

+ Đau tăng khi thay đổi thời tiết

+ đau kèm cảm giác nặng mỏi

+ Rêu lưỡi ướt dính

+ Bệnh hay tái phát

-Bất nội ngoại nhân: Lao động; mang vác nặng nhiều (40-50kg)

*Chẩn đoán sơ bộ:

-Bệnh danh: Tỳ chứng / thất miên

-Kinh lạc: khí trệ huyết ứ ở 12 kinh

- Tạng phủ: Tỳ thận dương hư – tâm can huyết hư

- Bát cương: Biểu lý kiêm chứng – hư – hàn

- Nguyên nhân:

+ Bất nội ngoại nhân ( lao động)

+ Ngoại nhân ( phong hàn thấp )

-Thể bệnh: Thận dương hư

2.2) Biện chứng

Về chẩn đoán bệnh danh, bệnh nhân có hội chứng khí trệ huyết ứ ở 12 kinh, đau nhức khớp vai, khuỷu tay (P), 2 khớp gối, cột sống cổ, thắt lưng. Đau kèm cảm giác nặng mỏi. Đau khiến bệnh nhân hạn chế vận động. Đau không kèm sưng, nóng, cảm giác nặng đau tăng về đêm, khi vận động, thay đổi thời tiết, giảm khi nghỉ ngơi, chườm ấm và xoa bóp. Đau với tính chất như trên theo Đông y thuộc phạm vi chứng Tý.

Về bát cương, vị trí nông sâu: Trên bệnh nhân vừa có biểu hiện của biểu và lý như đã nói ở trên. Nhưng em thiên về biểu nhiều hơn vì bệnh nhân vào việ trong tình trạng đột đau cấp, đau nhức các khớp nhiều, hạn chế vận động nên em ưu tiên điều trị đợt cấp trước ( cấp trị tiêu, hoãn trị bản).

Về trạng thái bệnh, bệnh nhân đau thiện án, đau tiến triển từ từ kèm theo các triệu chứng hư chứng đã nêu rõ ở trên. Hàn ở đây em nghĩ vừa là do ngoại hàn vừa do dương hư sinh ngoại hàn. Vì vậy em chẩn đoán bát cương là biểu lý kiêm chứng – hư – hàn

Em chẩn đoán hội chứng tạng phủ là Tỳ thận dương hư vì bệnh nhân có các triệu chứng như đã nêu ở phần Tóm tắt: tỳ dương hư ở đây có thể do tỳ khí hư suy nặng dần gây nên hoặc do thận dương bất túc không in ấm được tỳ mà gây nên. Tỳ chủ về trung khí, tứ chi nên tỳ hư bệnh nhân mệt mỏi. Tỳ chủ về vận hóa thủy cốc nên tỳ hư bệnh nhân cảm giác ăn khó tiêu, đầy bụng, ỉa chảy; chủ về cơ nhục nên gây triệu chứng cơ nhục nhão. Tỳ khai khiến lên miệng lưỡi nên nhạt miệng, ăn kém, lưỡi bệu. Thận dương hư ở đây là do bẩm tố dương hư hoặc bệnh lâu ngày làm tổn thương phần dương hoặc do tỳ dương hư làm tổn thương thận. Thận chủ cốt lưng là phủ của thận nên thận dương hư xương cốt yếu đau, vùng thắt lưng mất sự ôn dương nên cảm giác lạnh đau. Dương khí bất túc không có khả năng ôn dương nên thấy người lạnh, tay chân lạnh. Dương hư làm cho khí huyết không được ôn vận. vùng mặt không  được nuôi dưỡng nên sắc mặt nhạt, không nhuận. Thận chủ nhị tiện, thận dương bất túc, ôn hòa vô lực nên gây tiểu tiện nhiều, tiểu đêm, đại tiện lỏng, có lúc phân sống. Thận khai khiếu lên tai nên thận hư gây tai ù, vinh nhuận ra tóc nên tóc dễ rụng. vì những lý do trên mà em chẩn đoán tạng phủ của bệnh nhân là Tỳ thận dương hư

Em không chẩn đoán là tỳ hư thấp khốn vì trên bệnh nhân thiên về triệu chứng của Dương hư nhiều hơn là triệu chứng của thấp nên phân biệt không khó. Ở đây, em cũng không nghĩ đến phế Tỳ thận dương hư vì bệnh nhân không có biểu hiện ho suyễn, đoán hơi thiếu khí.

Mặt khác, trên bệnh nhân còn có hội chứng tâm can huyết hư như đã trình bày ở trên. Em nghĩ nguyên nhân là do đau ốm lâu ngày làm cho tâm mất sự nuôi dưỡng, can mất chỗ chứa mà gây ra Tâm chủ huyết nên tâm huyết hư không nuôi dưỡng vùng mặt mà sắc mặt kém tươi nhuận, chủ về mạch nên mạch nhược.

Tâm tàng thần nên huyết hư thần sẽ không yên, xuất hiện chứng tim hồi hộp, mất ngủ, hay quên. Và vì can tàng huyết hư bệnh nhân sẽ có sắc mặt nhạt, hoa mắt chóng mặt. can sinh nhuận ra móng tay móng chân nên móng tay móng chân nhạt màu, khô, dễ gãy. Can chủ càn đầu gối là phú của càn nên đầu gối cũng đau mỏi, vận động hạn chế. Can tăng hơn nên khi ngủ bệnh nhân dễ bị tỉnh giấc. và vậy can khai khiếu lên mắt nên bệnh nhân nhìn mờ. Vì vậy em chẩn đoán là tâm can huyết hư. Em không nghĩ đến can thận âm hư vì bệnh nhân k có triệu chứng của âm hư sinh nội nhiệt như miệng khô họng ráo, ngũ tâm phiền, mạch sắc,…

Về nguyên nhân bệnh, em nghĩ gốc là do chính khí suy tà khí thừa cơ xâm nhập vào gây khí trệ huyết ứ ( thông tắc bất thống, thống tắc bất thông) và ngoại nhân ở đây là do phong hàn thấp với các triệu chứng đã nêu ở trên. Bên cạnh đó còn do nguyên nhân bất nội ngoại nhân, do bệnh nhân mang vác vật nặng (40 -50kg). phong có tính nhẹ, phát tán, dễ tổn thương phần dương, di chuyển và biến hóa nên đau không cố định 1 chỗ, đau ở phía vai, cổ, tay, lưng. Hàn tà có tính lạnh, ngưng kết, co kéo nên vào làm khí trì trệ, huyết ứ gây đau. Hàn tà ở kinh lạc cơ khớp làm cho can mạch co kéo, đau, co duỗi khó khăn, cảm giác lạnh. Hàn tà là âm tả, dễ làm tổn thương dương khí nên làm tổn thương khả năng cản âm cơ thể, gây sợ lạnh. Thấp có tính trọng trọc, đình trệ và đưa xuống dưới nên bệnh nhân có cảm giác nặng mỏi, rêu lưỡi ướt dính và thấp làm khí trệ huyết ứ nên bệnh nhân có đau và đau ở phần dưới thắt lưng, gối. thấp ở đây vừa do nguyên nhân ngoại nhân vừa là tỳ hư gây thấp nội sinh. Thấp là âm tà, dễ làm trệ khí cơ, tổn thương dương khí nên làm khí cơ thăng giáng thất thường, thấp khốn tỳ gây ảnh hưởng công năng của tỳ.

Vì vậy em chẩn đoán nguyên nhân vừa do ngoại nhân ( phong – hàn – thấp) vừa do bất nội ngoại nhân ( lao động)

Về thể bệnh, em chẩn đoán là thận dương hư vì bệnh nhân có các triệu chứng thận dương hư đã rõ.

Em không nghĩ đến thể thận âm hư hay khí trệ huyết ứ vì bệnh nhân không có triệu chứng của thận âm hư và tiền sử không bị sang chấn.

Trên bệnh nhân còn có biểu hiện mất ngủ với triệu chứng khó đi vào giấc ngủ, ngủ hay mơ mệt, vừa có triệu chứng của tâm huyết hư, tỳ dương hư nên em nghĩ thất miên ở bệnh nhân thuộc thể tâm tỳ lưỡng hư. Bệnh kèm là thất miên.

Về điều trị, ở bệnh nhân vừa có biến lý nhưng trong giai đoạn này em ưu tiên điều trị biểu hơn vì bệnh nhân vào viện trong đợt cấp ( cấp trị tiêu) nên dùng phương pháp khu phong tán hàn làm chính. Sau đó, khi bệnh nhân đỡ bệnh sẽ ưu tiên trị bản ( hoãn trị bản) dùng phép ôn bổ thận dương làm chính. Đồng thời trên bệnh nhân vừa có hội chứng tỳ thận dương hư và tâm can huyết hư, mất ngủ nên cần thêm các vị thuốc bổ tỳ thận dương, dưỡng an thần, bổ can huyết.

2.3) Chẩn đoán cuối cùng.

- Bệnh danh: tỳ chứng / thất miên

- Kinh lạc: khí trệ huyết ứ ở 12 kinh

- Tạng phủ: tỳ thận dương hư – tâm can huyết hư

- Bát cương: Biểu lý kiêm chứng _hư_hàn

- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân ( lao động)

+ ngoại nhân (phong hàn thấp)

-Thể bệnh: thận dương hư

3) Điều trị

3.1) Pháp điều trị:

Khu phong tán hàn trừ thấp, hành khí hoạt huyết, ôn bổ tỳ thận, dưỡng tâm an thần, bổ can huyết.

3.2) điều trị cụ thể

a) Thuốc: Đối pháp lập phương.

Khương hoạt

16g

(trừ phong hàn thấp)

Độc hoạt

16g

(trừ phong hàn thấp)

Thương truật

12g

(tán phong hàn, trừ thấp kiện tỳ)

Phòng phong

12g

(tán hàn, trừ phong thấp)

Mộc qua

12g

(trừ phong thấp)

Quế chi

8g

(tán hàn)

Tê tân

6g

(tán phong hàn)

Xuyên khung

12g

(hoạt huyết hành khí)

Trần bì

8g

(hành khí)

Ngưu tất

12g

(hoạt huyết thu cân)

Đương quy

12g

(bổ huyết, hoạt huyết)

Tang ký sinh

12g

(trừ phong thấp, bổ can thận kiện, cân cốt)

Đỗ trọng

12g

(bổ can thận, kiện cân cốt)

Tục đoạn

12g

(bổ can thận, kiện cân cốt)

Cẩu tích

12g

(bổ can thận, kiện cân cốt)

Cốt toái bổ

12g

(ôn bổ thận, kiện cân cốt)

Hoàng kỳ

12g

(Ích khí trung tiêu)

Bạch truật

12g

(kiện kỳ tác thấp)

Bạch thược

12g

(bổ huyết nhu can thư cân)

Tác nhân

12g

(dưỡng tâm an thần)

Viên chí

6g

(dưỡng tâm an thần)

Cam thảo

6g

(ích khí, điều hòa vị thuốc)

b) Châm cứu

- Châm bổ: Thận du, Đại trường du, Can du, Tỳ du, cứu mệnh môn, châm túc tam lý, đại trứ, huyền chung

- Tả: phong long, phong trì, huyết hải, dương lăng tuyền, hợp cốc, khúc trì, kiên ngung, kiên tính, úy trung, túc kim khấp, thị huyệt, huyệt tại chỗ

c) Ăn uống, sinh hoạt

- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, không ăn đồ sống lạnh, cay nóng, ăn uống điều độ

- Sinh hoạt: Tập thể dục đều đặn, nhẹ nhàng

- Kết hợp vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, khí công

4) Tiên lượng

- Gần: dè dặt vì bệnh nhân bị 30 năm, lớn tuổi, chính khí suy

- xa: dè dặt vì bệnh nhân lớn tuổi, bệnh đã lâu, hay tái phát và chính khí suy

5) Dự hậu

- Luyện tập, làm việc và nghỉ ngơi hợp lý

- Không nên lo lắng về bệnh tật

- Tập dưỡng sinh, khí công

- Ăn uống hợp lý, điều độ, hạn chế ăn quá béo, ngọt

- Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái trước khi ngủ

- Ngoài ra, ăn một số món ăn có tác dụng an thần như: lá vàng, chè long nhãn, tam sen sao vàng,…



 

 

 

 

Bạn nghĩ sao về bài viết này ?

Bình luận về bài viết Bệnh án Viêm đa khớp Đông y - Y học cổ truyền

Bài viết mới đăng

wanna join us!

Hãy tham gia cùng chúng tôi

Tại ReadZo, có rất nhiều cơ hội để phát triển kĩ năng viết đồng thời tạo dựng nguồn doanh thu. Nếu bạn đang tìm kiếm một phương thức kiếm tiền online thì ReadZo sẽ giúp bạn.

Tìm hiểu thêm
Trở thành tác giả chuyên nghiệp và tự chủ tài chính